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Schnittstelle Mensch und Technik

Das Personal in einem Kernkraftwerk kann jederzeit in das Betriebsgeschehen eingreifen – sowohl im normalen Betrieb als auch bei Störungen und Störfällen. In unterschiedlichem Umfang ist es sogar notwendig, dass sich die Mannschaft einschaltet. Dabei passieren jedoch immer wieder Fehler. Der menschliche Einfluss (Human Factor) in einer Anlage lässt sich also weder ausschließen noch lässt sich genau vorhersagen, welchen Fehler jemand macht und wann dies geschieht. Äußere Einflüsse wie Zeit- und Finanzdruck oder eine Kultur, die Regelverstöße in bestimmten Bereichen duldet, verstärken das erfahrungsgemäß. Auch eine schlecht organisierte Arbeitswelt mit unklaren Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten sowie Monotonie oder Überforderung gehören zu den Faktoren, die zu Fehlern führen. Darüber hinaus wird das Handeln jedes einzelnen Mitarbeiters immer auch durch seine persönliche Einstellung bestimmt. Auf diese hat die Anlagen- oder Unternehmensleitung kaum Einfluss. Fazit: Wie häufig das Personal in einer komplexen Anlage falsche Entscheidungen trifft, lässt sich zwar durch geeignete Arbeitsbedingungen positiv beeinflussen. Ausschließen lassen sich menschliche Fehler jedoch nicht.

Ein Kernkraftwerk ist ein technisch komplexes und hoch automatisiertes System. Trotzdem können die dortigen Mitarbeiter jederzeit in den Betrieb eingreifen - beim Normalbetrieb, bei Unregelmäßigkeiten oder bei Störfällen. In unterschiedlichem Umfang ist es sogar erforderlich, dass sich die Mannschaft einschaltet. Menschliche Entscheidungen spielen zudem von Anfang an eine entscheidende Rolle - wenn die Anlage geplant und errichtet wird. Der menschliche Einfluss oder Human Factor lässt sich also nicht ausschließen. Er stellt einen Unsicherheitsfaktor dar, weil es sich weder vorhersagen lässt, welchen Fehler jemand macht, noch wann dies geschieht. Wichtig dabei ist die Kreativität des Menschen.
Im positiven Sinne hilft das kreative Potential eines Mitarbeiters im Kernkraftwerk, Lösungen und Handlungsmöglichkeiten in unbekannten Situationen zu finden. Im negativen Sinne sorgt die Kreativität für unerwünschtes Handeln, weil der Mitarbeiter bestehende Regeln, technische Barrieren oder organisatorische Vorschriften umgeht. Die Bandbreite solcher bewusster oder unbewusster Regelverstöße ist so groß, dass sie sich nicht vorhersagen oder in Sicherheitsanalysen berücksichtigen lassen.

Die Arbeitsbedingungen haben einen wichtigen Einfluss darauf, wie häufig Fehler passieren. Der Schnittstelle zwischen der komplexen Technik und dem Benutzer kommt hier eine besondere Bedeutung zu. So sollten technische Einrichtungen ergonomisch gestaltet, Anweisungen und Betriebsparameter zum Steuern der Anlage benutzerfreundlich dargestellt sowie klar und eindeutig formuliert sein. Beides kann dazu beitragen, Fehler zu reduzieren.

In den vergangenen Jahren ist zudem der Zusammenhang zwischen einer gut organisierten Arbeitswelt und dem Handeln von Personen stärker in den Fokus der Diskussion gerückt. Das betrifft nicht nur die Sicherheit in der Kerntechnik, sondern auch andere sicherheitsrelevante Branchen wie die Chemieindustrie und den Flugverkehr. Unter das Stichwort Sicherheitsmanagement fallen beispielsweise die Regelung von Zuständigkeiten, die Qualifikation der Mitarbeiter für die jeweilige Tätigkeit (inklusive Aspekte von Über- oder Unterforderung) und die Kommunikation. Ebenso wichtig sind die zeitlichen und finanziellen Ressourcen vor allem für Aufgaben, die in erster Linie der Sicherheit des Kernkraftwerks dienen. Diese Faktoren können erheblichen Einfluss darauf haben, wie verantwortungsbewusst sich ein Mitarbeiter verhält, welchen Handlungsfreiraum er hat, wie motiviert er ist und welchen Stellenwert Sicherheitsfragen bei betrieblichen Entscheidungen haben. Alle Aspekte beeinflussen damit auch die Wahrscheinlichkeit, ob es zu Fehlern kommt.

Technik und Organisation müssen sich letztendlich immer an dem Kompromiss orientieren, das Potential des Menschen als Sicherheitsfaktor im Betrieb der Anlage zu fördern, ohne ihn zum Risikofaktor zu machen (Grote 2002). Aufgrund der komplexen technischen und organisatorischen Zusammenhänge gibt es in der Praxis außerdem erhebliche Schwierigkeiten, Faktoren, die die Sicherheit beeinträchtigen können, zu identifizieren und wirksam Abhilfe zu schaffen.

Menschliche Fehler lassen sich kaum ausschließen.

Neben den äußeren Randbedingungen bestimmt die persönliche Einstellung jedes einzelnen Mitarbeiters maßgeblich das persönliche Verhalten bei sicherheitsrelevanten Entscheidungen und Handlungen. Darauf hat die Anlagen- oder Unternehmensleitung jedoch nur bedingt Einfluss. Im Bereich der Kerntechnik hat sich – wie auch in anderen Risikotechnologien – der Begriff der Sicherheitskultur etabliert (IAEA 1991). Darunter wird die umfassende Betrachtung aller Faktoren, die die Sicherheit beeinflussen, inklusive der Normen und Werte des Einzelnen verstanden. 

Wie die Sicherheitskultur auf das Verhalten der Mitarbeiter einwirken kann, zeigt das folgende Zitat aus einem Bericht des Betreibers des schwedischen Kernkraftwerks Forsmark nach einem Störfall im Jahre 2006 (Vattenfall 2006):

„Die aufgetretene Störung muss leider aus der Perspektive eines Höhepunktes im Verfall der Sicherheitskultur des Unternehmens betrachtet werden. Dies ist wahrscheinlich zu einem großen Teil der in letzter Zeit erfolgten Konzentration auf Produktionssteigerung und vielleicht einer allzu schnellen Erneuerung der Anlagen geschuldet. …
Vieles deutet darauf hin, dass die grundlegenden Ursachen für das Ereignis am 25.7.2006 in Mängeln im Qualitätsmanagementsystem zu finden sind, das nicht die Anforderungen der Umwelt erfüllt. Es sieht auch so aus, dass sich die Möglichkeiten und sogar der Wille, Anweisungen und Verordnungen zu befolgen, verschlechtert ha-ben. Wir erfüllen oft deren Buchstaben, aber nicht deren wahren Sinn. In bestimmten Fällen sind leider auch eindeutige Verstöße festzustellen. Der Mangel an Zeit scheint zu rechtfertigen, dass oftmals verstärkt Risiken auf allen Ebenen des Unternehmens eingegangen werden und die Bestimmungen für Reaktorsicherheit und Arbeitsschutz eine immer breitere Auslegung erfahren.“


Das Beispiel belegt, dass weiterhin mit Schwächen im organisatorischen Bereich zu rechnen ist, die mit Fehlern des Personals einhergehen. Dabei ist bekannt, wie wichtig die Organisation und der Human Factor für die Sicherheit sind. Ein systematischer Lern- und Entwicklungsprozess, der menschliche Fehler weitgehend ausschließt, zeichnet sich hingegen nicht ab.

Letztendlich können auch im besten Fall nur einzelne Einflussgrößen verbessert werden – in erster Linie die Arbeitsbedingungen. Die persönliche Einstellung, die menschliche Kreativität und die Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, werden auch zukünftig von Bedeutung bleiben. Sie führen dazu, dass der Mitarbeiter sowohl die Sicherheit garantieren als auch Auslöser für schwerwiegende Fehler werden kann. Der Einfluss des Human Factor auf die Sicherheit von Kernkraftwerken lässt sich somit niemals ausschließen.

Literatur:

International Atomic Energy Agency (International Nuclear Safety Advisory Group): Safety Culture. 75-INSAG-4, Wien, 1991,
www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/Pub882_web.pdf, Stand Februar 2011.

G. Grote und C. Künzler: Sicherheitsmanagement, Sicherheitskultur und Merkmale einer „guten Organisation“: Begriffsklärung und Ansätze der Bewertung. In: Tagungs-band „Sicherheitsmanagement in der Kerntechnik“, Symposium des TÜV Süd, Mün-chen, 30.-31.Oktober 2002.

Vattenfall, Kraftwerkgruppe Forsmark (FKA): Analyse des laufenden Betriebs, des Qualitätsmanagements und der Leitungsprozesse innerhalb des FKA. Stockholm, 23.10.2006, Nummer des Dokuments FM-206-0968, unautorisierte Übersetzung aus dem Schwedischen.
 

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